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ANFRAGEFORMULAR

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Geburtsdatum

Familienstand

Größe

Gewicht

Personen im Haushalt

Pflegebedürftige Mitbewohner

Betreuung (Nur Ankreuzen wenn zutreffend) Betreuung (Nur Ankreuzen wenn zutreffend) Ja, die zu betreuende Person wurde bereits durch eine 24-Stunden-Kraft betreut

Pflegegrad

Pflegegrad beantragt

Diagnosen Diagnosen Diabetes Diabetes (mit Insulin) Beginnende Demenz Demenz Alzheimer Dekubitus Osteoporose Chronische Durchfälle Herzinsuffizienz Stoma Multiple Sklerose Schlaganfall rechts Schlaganfall links Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Parkinson Tumore Hypertonie Altersbedingte Gehschwäche Asthma Rheuma Depression Inkontinenz

Sonstige Informationen zum Patienten:

Ambulante Pflegedienste vor Ort: Ambulante Pflegedienste vor Ort: Ja, es ist ein Ambulante Pflegedienste vor Ort vorhanden.

Wie oft kommt der Pflegedienst pro Tag?

Wird Pflegedienst auch zukünftig genutzt?

Welche Aufgaben verrichten die Pfleger?

Einschränkungen (Orientierung) Einschränkungen (Orientierung) Ja, es existieren Einschränkungen in der Orientierung

persönlich

örtlich

zeitlich

Einschränkungen (Mobilität) Einschränkungen (Mobilität) Ja, es existieren Einschränkungen in der Mobilität

Mobilität generell

Mobilität Bett / Rollstuhl

Urinkontrolle

Treppensteigen

Stuhlkontrolle

vorhandene Hilfsmittel vorhandene Hilfsmittel Pflegebett Lift Dekubitus-Matratze Rollstuhl Rollator

Hilfsmittel Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Suprapubischer Katheter

andere Hilfsmittel:

An- und Auskleiden

Baden bzw. Duschen und Körperpflege

Gesicht

Mundpflege

Oberkörper

Intimpflege

Gesäß / Beine

Haare waschen

Rasieren

Handpflege

Fußpflege

essen / trinken

Kau- und Schluckstörungen Kau- und Schluckstörungen keine Störungen PEG-Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz

Diät bzw. Speiseplan - falls Ja, was genau?

Einschlafen und Durchschlafen

Nachteinsätze

Falls ja, wie viele Nachteinsätze?

Zu welchen Uhrzeiten?

Bitte beschreiben Sie die Charaktereigenschaften und das Wesen des Patienten:

Profil des Personals

Budget (EURO)

Sprachkenntnisse

Wohnsituation (Ort)

Wohnsituation (Haus)

Wohnsituation der Betreuungskraft

Einkaufsmöglichkeiten vor Ort:

Rauchen gestattet?

Haustiere - wenn Ja, welche?

Sollen diese Tiere mit versorgt werden?

Einkäufe / Kochen / Essensvorbereitung

Wäsche waschen / Bügeln

Begleitung bei Arzt- und Apothekenbesuchen

Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft eigenes Bad eigenes Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang

Gibt es eine Haushaltshilfe? Falls ja, wie oft in der Woche:

Gewünschter Starttermin für die Betreuung

Morgens:

Vormittag:

Mittag:

Nachmittag:

Abends:

Nachts:

AGB: AGB: Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Datenschutz: Datenschutz: Ich habe die Datenschutzerklärung (siehe Menüpunkt "Datenschutz" im Footer) zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch Betreuungswelt kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist schriftlich an die Firma Expoint Germany LTD zu richten. Die Kontaktdaten finden Sie unter dem Menüpunkt "Kontakt" oder in unserem Impressum.

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